No Brasil, bilhões de reais em cobranças médicas indevidas passam despercebidos todos os anos — não por falta de dados, mas pela dificuldade de interpretá-los.

O que a Arvo identificou depois de processar uma base de mais de R$ 200 bilhões em despesa assistencial é que a maior parte das perdas não vem necessariamente de má-fé: são erros administrativos, processos mal calibrados, cobranças que fogem dos padrões contratuais sem que haja necessariamente intenção de causar dano.

Quando olhamos para a categoria de procedimentos cirúrgicos, esse padrão se torna ainda mais claro: em 2025, mais de R$130 milhões de toda a economia apontada pela Arvo estava concentrada nessa categoria.

Sobreposição de procedimentos: a origem do problema

Dentro da categoria, um único tipo de irregularidade responde por mais da metade de tudo o que é identificado: a sobreposição de procedimentos – ou seja, a cobrança simultânea de procedimentos que, tecnicamente, já estão incluídos um no outro. São 56,1% do total da economia identificada na categoria, um padrão que se repete em diferentes especialidades e contextos cirúrgicos.

Um exemplo comum, capturado em uma operadora de grande porte localizada no estado de São Paulo:  uma cirurgia começa por vídeo, técnica minimamente invasiva, com pequenas incisões. Durante o procedimento, porém, o médico pode se deparar com uma anatomia complexa ou um sangramento inesperado e, por segurança do paciente, decidir converter para a técnica aberta. Nesses casos, a regra é clara: cobra-se apenas a via pela qual a cirurgia foi concluída. Registrar as duas técnicas como se fossem procedimentos independentes, quando na prática integram um único ato cirúrgico, é exatamente o que caracteriza a sobreposição.

O mesmo padrão de cobrança indevida aparece em cirurgias endoscópicas para remoção de cálculos renais, nas quais a dilatação do canal urinário e a retirada da pedra são frequentemente cobradas de forma separada — ainda que a dilatação seja uma etapa técnica necessária para viabilizar o procedimento principal, não um procedimento autônomo.

Além da sobreposição, outros 19,8% são irregularidades que vêm de honorários médicos, como cobranças em desacordo com as tabelas CBHPM e AMB ou com contratos firmados entre operadora e prestador.

As especialidades que mais concentram cobranças indevidas

Procedimentos de alta complexidade, com uso intensivo de materiais de alto custo como OPMEs, concentram naturalmente a maior parte da despesa assistencial cirúrgica — e é exatamente onde os apontamentos são mais expressivos.

De acordo com a base da Arvo, Neurocirurgia lidera com 22,03% de toda a economia apontada, seguida por Cirurgia Geral (20,95%) e Ortopedia e Traumatologia (14,63%).

Distribuição das cobranças indevidas no território nacional

A distribuição geográfica reforça o caráter sistêmico do problema. Sul e Centro-Oeste registram os maiores índices relativos de desperdício em procedimentos cirúrgicos — 23% e 14% acima da média nacional, respectivamente.

O Sudeste aparece 10% acima da média, o que, dado o volume de despesa assistencial da região, representa a maior oportunidade absoluta de recuperação. O Norte fica 8% acima da média, enquanto o Nordeste apresenta o melhor desempenho relativo do país, com índice 24% abaixo da média nacional.

O custo do que passa despercebido

O que fica claro é que os vazamentos na despesa assistencial de procedimentos cirúrgicos persistem por que o ambiente da saúde é estruturalmente complexo: enormes volumes de informação chegam de forma estruturada, os contratos entre operadoras e prestadores são altamente individualizados – cheios de nuances e condicionantes que tornam a verificação de conformidade extremamente difícil – e os processos administrativos ainda são, em grande parte, manuais e lentos. São custos que consomem recursos valiosos do setor e que poderiam estar sendo direcionados para gerar mais saúde para a população.